KARTA ZGŁOSZENIOWO - INFORMACYJNA

KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA

DO KLUBU DZIECIĘCEGO „KOCHANE URWISY”

DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA:

Imiona i nazwisko: ..........................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia: ..............................................................................................................

Nr PESEL: …………………………………………………………………………………………………..

Adres zameldowania:………………………………………………………………………………

Adres zamieszkania:……………………………………………………………………………….

DANE KONTAKTOWE RODZICÓW:

Imię i nazwisko Matki/Opiekuna: .....................................................................................................

Tel. Komórkowy: ....................................................................................................................................

Tel. Służbowy: ........................................................................................................................................

E-mail. .....................................................................................................................................................

Imię i nazwisko Ojca/Opiekuna: .......................................................................................................

Tel. Komórkowy: ....................................................................................................................................

Tel. Służbowy: ........................................................................................................................................

E-mail. .....................................................................................................................................................

Osoby upoważnione do odbioru dziecka (poza Rodzicami lub prawnymi opiekunami)

W celu zapewnienia bezpieczeństwa dzieciom, mogą je odbierać wyłącznie Rodzice lub prawni opiekunowie,
albo osoby wpisane poniżej oraz osoby posiadające upoważnienie od Rodziców lub jego prawnych opiekunów.

Imię i nazwisko ………………………………………..…………………………………..…

Dokument potwierdzający tożsamość (ze zdjęciem)…………………………………….

Imię i nazwisko ………………………………………..…………………………………..…

Dokument potwierdzający tożsamość (ze zdjęciem)…………………………………….

Ø Zobowiązuję się do terminowego uiszczania opłat związanych z pobytem dziecka w placówce.

Ø Dzieciom podczas pobytu w placówce nie będą podawane żadne leki.

Ø W razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka wyrażam/nie wyrażam zgody/ę na przewiezienie dziecka do szpitala.

Ø Wyrażam/nie wyrażam zgody/ę na wykonywanie czynności pielęgnacyjnych przy moim dziecku oraz wyrażanie czułości poprzez przytulanie, głaskanie, tulenie do snu.

Ø Wyrażam/nie wyrażam zgody/ę na zabieranie dziecka na spacery podczas pobytu w nn. placówce.

Ø Wyrażam/ nie wyrażam zgody/ę na umieszczanie na stronie www.kochaneurwisy.pl www.kochaneurwisy.republika.pl www.facebook.com/KochaneUrwisy i innych należących do Kochane Urwisy zdjęć mojego dziecka wykonanych podczas jego pobytu w placówce.

Ø Wózek pozostawiany w nn. placówce musi być złożony w taki sposób, aby zajmował jak najmniej miejsca.

Ø Wyrażam/nie wyrażam zgody/ę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym dokumencie dla potrzeb prowadzenia klubu dziecięcego/żłobka/punktu przedszkolnego (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. Dz. U. Nr 133 poz. 833)

……………………………………………………

Data i Podpis Rodzica (lub Opiekuna)

KARTA INFORMACYJNA DZIECKA DO KLUBU DZIECIĘCEGO „KOCHANE URWISY”

1.lmię i nazwisko Dziecka ………………………………….…………………………………………………

2. Wiek Dziecka ………………………………………………………………………………………………

3. Czy Dziecko uczęszczało wcześniej do placówki opiekuńczej? TAK /NIE

4. Czy jest pod opieką specjalisty? TAK /NIE

Jakiego .....................................................................................................................................................

5. Czy jest uczulone? TAK /NIE

Na ............................................................................................................................................................

7. Czy sygnalizuje potrzeby fizjologiczne? TAK /NIE

8. Czy są sytuacje lub rzeczy których się boi? TAK /NIE - Kiedy?

9.Czy śpi w dzień? TAK /NIE

Jak długo? .......................................................................................................... ........................ .

10. Czy potrafi samodzielnie:

• Jeść TAK /NIE

• Chodzić TAK /NIE

• Myć ręce TAK /NIE

• Założyć kapcie TAK /NIE

11. Czy potrafi w zrozumiały sposób porozumieć się z otoczeniem? TAK /NIE

12. Najczęściej bawi się:

• Samo

• Z opiekunem

• Z innymi dziećmi

13. W domu najchętniej zajmuje się:

• Zabawkami

• Rysowaniem

• Oglądaniem TV

• Oglądaniem książek

• Słuchaniem bajek

• Uczestniczeniem w zajęciach domowych

14. Jest raczej:

• Pogodne

• Spokojne

• Ruchliwe

• Płaczliwe

• Lękliwe

• Odważne

• Zamknięte w sobie

15. W kontaktach z innymi:

• Narzuca swoją wolę

• Współdziała

• Jest uległe

• Obojętne

16. Inne informacje, które chcieliby Państwo przekazać …………………………………………………………………………..

Oświadczam, że podane w Karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym……………………………………………………

(data i Podpis Rodzica - opiekuna prawnego)

Klub Dziecięcy „Kochane Urwisy” Łukasz Błaszczykowski ul. Orzeszkowej 31, 05 – 600 Grójec

NIP: 797-154-04-06 REGON: 146296421

KONTO: 87 1050 1025 1000 0090 9804 7369

TELEFON: 607-866-401, 601-373-997

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG

Zawarta w dniu .................................................pomiędzy KLUBEM DZIECIĘCYM „KOCHANE URWISY”
w Grójcu, reprezentowanym przez Pana Łukasza Błaszczykowskiego,

a Rodzicem / Opiekunem ..................................................................................PESEL......................................

zamieszkałym w ................................................................................................................................................

legitymującym się dowodem osobistym seria ……..……..... nr ....................... seria …..………..... nr…............

wydanym przez .................................................................................................................................................

zwanym dalej "usługobiorcą”, o świadczenie usług dla dziecka/ dzieci: (imię i nazwisko, PESEL, data urodzenia, adres):

1) .........................................................................................................................

2) .........................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY: §1

1. KLUB DZIECIĘCY zobowiązuje się do zapewnienia dziecku/ dzieciom:

· bezpieczeństwa w czasie przebywania dziecka na terenie KLUBU DZIECIĘCEGO,

· fachowej opieki dydaktyczno- wychowawczej, w ciągu pięciu godzin dziennie.

2. KLUB DZIECIĘCY przyjmuje dzieci w godz. 7.30- 17.30.

3. Uczęszczanie do KLUBU DZIECIĘCEGO jest możliwe na podstawie podpisanej umowy, karty zgłoszeniowej i informacyjnej oraz w godzinach otwarcia KLUBU DZIECIĘCEGO i akceptacji obowiązującego regulaminu oraz wysokości obowiązujących opłat miesięcznych.

4. KLUB DZIECIĘCY jest czynny od poniedziałku do piątku w godzinach 7.30 do 17.30, za wyjątkiem świąt Kościelnych i dni ustawowo wolnych od pracy.

5. Dodatkowe dni, w których KLUB DZIECIĘCY będzie nieczynny będą ustalone z tygodniowym wyprzedzeniem z Rodzicami/Opiekunami.

OPŁATY: §2

1. Opłaty za pobyt Dziecka w KLUBIE DZIECIĘCYM należy uiszczać z góry za dany miesiąc w terminie
do 5 dnia każdego miesiąca.

2. Rodzice w chwili podpisania niniejszej umowy, zobowiązani są do wniesienia bezzwrotnego wpisowego.

3. Brak dokonania opłaty w terminie do końca miesiąca skutkuje wezwaniem do zapłaty z wyznaczeniem 7 - dniowego terminu zapłaty. Brak zapłaty w wyznaczonym dodatkowym terminie skutkuje skreśleniem dziecka z listy i jest jednoznaczne z rozwiązaniem umowy. Ponowne podpisanie umowy zależne jest
od ponownego uiszczenia wpisowego i opłaty za pobyt.

4. Wszelkie opłaty z tytułu opłat miesięcznych, wpisowego lub zajęć dodatkowych wnoszone będą przelewem na rachunek bankowy Iub gotówką bezpośrednio w kasie KLUBU DZIECIĘCEGO.

CZAS TRWANIA UMOWY: §3

1. Umowa zostaje zawarta na czas nieoznaczony. Umowa może zostać rozwiązana przez każdą ze stron
z miesięcznym wypowiedzeniem złożonym pisemnie w ostatnim dniu danego miesiąca kalendarzowego. Oznacza to, że umowa obowiązuje do końca następnego miesiąca kalendarzowego, w którym złożono pisemne wypowiedzenie. Zaprzestanie naliczania odpłatności za opiekę następuje z końcem miesiąca, w którym mija okres tego wypowiedzenia.

2. Wszelkie zmiany warunków niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

3. Ewentualne spory wynikłe w trakcie realizacji tej umowy będą rozstrzygane przez Sąd właściwy miejscowo dla siedziby KLUBU DZIECIĘCEGO.

NIEOBECNOŚĆ DZIECKA: §4

1. W przypadku zgłoszonej nieobecności dziecka, od czesnego odliczana jest stawka żywieniowa (reguluje cennik) dziennie od drugiego dnia nieobecności. (zapis obowiązuje w przypadku braku dofinansowania)

2. Zgłaszając nieobecność dziecka Rodzic powinien określi przewidywany czas nieobecności dziecka.

3. W przypadku ciągłej nieobecności dziecka trwającej powyżej 30 dni kalendarzowych czesne wynosi 60% stawki wyjściowej czesnego*. Zasada wyrażona w zdaniu poprzednim obowiązuje podczas dalszej nieobecności dziecka tylko wtedy, gdy taka dalsza ciągła nieobecność wynosi kolejne 30 dni kalendarzowych.

ODBIÓR DZIECKA: §5

1. Odbiór dziecka jest możliwy tylko przez Rodziców lub Opiekunów. Dopuszcza się możliwość odbioru dziecka przez osoby pisemnie do tego upoważnione przez Rodziców lub Opiekunów.

BEZPIECZEŃSTWO DZIECKA: §6

1. Rodzic ma obowiązek poinformować KLUB DZIECIĘCY o wszelkich problemach mogących mieć wpływ na bezpieczeństwo dziecka i innych dzieci. W szczególności Rodzic ma obowiązek poinformowania KLUB DZIECIĘCY na piśmie o wszelkich problemach zdrowotnych dziecka.

2. W razie wypadku lub nagłej choroby dziecka zostanie mu udzielona pierwsza pomoc. KLUB DZIECIĘCY niezwłocznie poinformuje o wypadku lub wszelkich problemach zdrowotnych dziecka Rodziców lub Opiekunów na numer telefonu wskazany w karcie zgłoszeniowej dziecka, jako kontaktowy, po trzech nieudanych próbach KLUB DZIECIĘCY kontaktuje się z pogotowiem. W przypadku wystąpienia takiej sytuacji KLUB DZIECIĘCY nie ponosi odpowiedzialności za niemożność nawiązania kontaktu z Rodzicami lub Opiekunami z przyczyn leżących po stronie Rodziców lub Opiekunów.

3. KLUB DZIECIĘCY nie ponosi odpowiedzialności za zatajenie istotnych informacji dotyczących rozwoju i zdrowia dziecka oraz ujemne następstwa zatajenia takich informacji przez Rodziców lub Opiekunów, które mogą mieć wpływ na zagrożenie stanu zdrowia i życia dziecka lub stanu zdrowia i życia innych dzieci podczas pobytu w KLUBIE DZIECIĘCYM. Zatajenie przez Rodzica powyższych informacji wyłącza winę KLUBU DZIECIĘCEGO w nadzorze nad dzieckiem.

4. Rodzice/Opiekunowie ponoszą koszt naprawy lub odkupienia przedmiotu zniszczonego przez Dziecko .

ZAŁĄCZNIKI: §8

1. Integralną część niniejszej umowy stanowią:

Regulamin, Karta zgłoszeniowa dziecka, Karta informacyjna dziecka, Cennik

POSTANOWIENIA KOŃCOWE: §9

1. W sprawach nieuregulowanych w niniejszej Umowie stosuje się przepisy kodeksu cywilnego.

2. Wszystkie zapisy Umowy odnoszące się do Rodzica wywołują taki sam skutek prawny w stosunku
do Opiekuna.

3. W przypadku jakiegokolwiek sporu Strony zobowiązują się podjąć wszelkie starania celem ugodowego rozwiązania dzielących je kwestii, a w przypadku niemożliwości dojścia do porozumienia sprawy sporne

rozwiązywane będą przez Sąd właściwy dla KLUBU DZIECIĘCEGO.

4. Umowa sporządzona została w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje usługobiorca a jeden KLUB DZIECIĘCY.

5. Integralną częścią nn. umowy jest regulamin. Regulamin udostępniany jest każdorazowo na wniosek Usługobiorcy. Podpisanie nn. umowy jest jednoznaczne z przyjęciem postanowień regulaminu.

Podpis Rodzica ...................................................... Podpis Właściciela ……………….………………………

* [1] Stawka wyjściowa czesnego – stawka za pobyt i wyżywienie dzieci w okresach, gdzie rodzicom nie przysługują żadne dofinansowania
i obniżki czesnego. Stawka wyjściowa czesnego obowiązująca w danym roku kalendarzowym wynosi 1550,00 zł/m-c i może być zwiększona przynajmniej raz w roku maksymalnie do 10% w zależności od obowiązujących cen wyżywienia i płacy minimalnej.